Zarządzenie Nr 443/18
Burmistrza Miasta Siemiatycze

z dnia 21 sierpnia 2018 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji na usunięcie wyrobów zawierających azbest z terenu Miasta Siemiatycze, w oparciu o środki finansowe pozyskane przez Miasto Siemiatycze z zewnątrz.

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2018 r. poz. 994, 1000, 1349 i 1432), art. 400a ust. 1 pkt 8 i 9 i art. 403 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799; zm.: Dz. U. z 2018 r. poz. 650 i poz. 1356) zarządza się, co następuje:

§ 1. W Zarządzeniu nr 144/16 Burmistrza Miasta Siemiatycze z dnia 18 kwietnia 2016 r. w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji na usunięcie wyrobów zawierających azbest z terenu Miasta Siemiatycze, w oparciu o środki finansowe pozyskane przez Miasto Siemiatycze z zewnątrz, wprowadza się następujące zmiany:

1) Załącznik 2 otrzymuje brzmienie określone w Załączniku 1 do niniejszego zarządzenia.

2) Załącznik 3 otrzymuje brzmienie określone w Załączniku 2 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

BURMISTRZ
mgr Piotr Siniakowicz

Załącznik 1 do zarządzenia Nr 443/18
Burmistrza Miasta Siemiatycze
z dnia 21 sierpnia 2018 r.

WNIOSEK O DOTACJĘ NA USUNIĘCIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONEJ NA TERENIE MIASTA SIEMIATYCZE

I. Dane osobowe Wnioskodawcy (w przypadku współwłasności podać dane wszystkich współwłaścicieli i dołączyć oświadczenia współwłaścicieli):
1) a) imię  i nazwisko / nazwa ......................................................................................................................
b) PESEL / NIP  …………………………………………………
c) adres zamieszkania/siedziby:
ulica .................................................................. nr domu .............  nr mieszkania .............
miejscowość .................................................................. kod pocztowy .............................
d) adres do korespondencji:
ulica .................................................................. nr domu ............. nr mieszkania .............
miejscowość .................................................................. kod pocztowy .............................
e) nr telefonu: …………………………………..
2) a) imię  i nazwisko / nazwa  ......................................................................................................................
b) PESEL / NIP  …………………………………………………
c) adres zamieszkania/siedziby:
ulica .................................................................. nr domu .............  nr mieszkania .............
miejscowość .................................................................. kod pocztowy .............................
d) adres do korespondencji:
ulica .................................................................. nr domu ............. nr mieszkania .............
miejscowość .................................................................. kod pocztowy .............................
e) nr telefonu: …………………………………..
3) a) imię  i nazwisko / nazwa  ......................................................................................................................
b) PESEL / NIP  …………………………………………………
c) adres zamieszkania/siedziby:
ulica .................................................................. nr domu .............  nr mieszkania .............
miejscowość .................................................................. kod pocztowy .............................
d) adres do korespondencji:
ulica .................................................................. nr domu ............. nr mieszkania .............
miejscowość .................................................................. kod pocztowy .............................
e) nr telefonu: …………………………………..
II. Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy (jeśli dotyczy)
a) imię  i nazwisko / nazwa ......................................................................................................................
b) PESEL / NIP  …………………………………………………
c) adres zamieszkania/siedziby:
ulica .................................................................. nr domu .............  nr mieszkania .............
miejscowość .................................................................. kod pocztowy .............................
d) adres do korespondencji:
ulica .................................................................. nr domu ............. nr mieszkania .............
miejscowość .................................................................. kod pocztowy .............................
e) nr telefonu: …………………………………..
III. Adres realizacji zadania:
ulica .................................................................. nr domu .............. .nr mieszkania ...........
miejscowość .................................................................. kod pocztowy .......................
numer ewid. działki ..............................  nr obrębu ewid. ............................
IV. Wnioskodawca jest (zaznaczyć właściwe):
□ właścicielem nieruchomości                                     □ współwłaścicielem nieruchomości              
□ użytkownikiem wieczystym                          
□ podmiotem uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów: ……………………………………
V. Informacja o budynku będącym przedmiotem dofinansowania:
a) przeznaczenie budynku (mieszkalny / gospodarczy / inny)                  ……….....................................
b) rodzaj powierzchni (dach / elewacja)                          .................................................
c) rodzaj płyt eternitowych (falista / płaska)                .................................................
d) ilość wyrobów/odpadów zawierających azbest [m² / kg]        .................................................
e) wnioskowany zakres prac (zaznaczyć właściwe):
□ DTU (demontaż, transport, unieszkodliwienie)                  □ TU (transport, unieszkodliwienie)                                                          
f) przewidywany termin realizacji zadania        od ............................... do ................................

Oświadczam, iż:
1. Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem przyznania dotacji na usunięcie wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Miasta Siemiatycze w oparciu o środki finansowe pozyskane przez Miasto Siemiatycze z zewnątrz (Załącznik 1 do Zarządzenia nr 144/16 Burmistrza Miasta Siemiatycze z dnia 18 kwietnia 2016 r.).
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu uzyskania dofinansowania ze źródeł zewnętrznych.
3. Poinformowano mnie o tym, że:
- administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Siemiatycze z siedzibą ul. Pałacowa 2, 17-300 Siemiatycze,
- kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem danych kontaktowych administratora,
- podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie żądania od administratora dostępu do danych oraz ich sprostowania lub usunięcia, jeżeli będzie to zgodne z przepisami prawa,
- zgoda może zostać przeze mnie wycofana w dowolnym czasie i formie. Jestem świadoma/y że usunięcie danych osobowych lub cofnięcie zgody może skutkować brakiem realizacji wskazanego celu,
- dane osobowe będą przechowywane przez administratora przez okres zgodny z przepisami prawa (Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. Nr 14, poz. 67)),
- zebrane dane osobowe będą udostępniane innym odbiorcom: podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, Wojewódzkiemu Funduszowi Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku oraz Wykonawcy usługi polegającej na odbiorze / demontażu i odbiorze wyrobów zawierających azbest,
- dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.
- decyzje w mojej sprawie nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany,
- przysługuje mi prawo do wniesienia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych  z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 2.
4. Wszystkie podane w niniejszym wniosku i załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
5. Wyrażam zgodę na wejście przez Wykonawcę, który zawarł umowę z Miastem Siemiatycze na realizację ww. usługi, w terminie z Nim uzgodnionym na teren ww. nieruchomości oraz wykonanie przez Niego prac związanych z realizacją usunięcia wyrobów zawierających azbest.
6. Wyrażam zgodę na wykonanie przez upoważnione osoby czynności kontrolnych dotyczących realizacji wnioskowanej usługi.
.........................................................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej
do reprezentowania w imieniu Wnioskodawcy
Załączniki do Wniosku:
1. Załącznik nr 1 – Informacja o wyrobach zawierających azbest
2. Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wnioskodawcy - ….. szt.
3. Załącznik nr 3 – Oświadczenie współwłaściciela -   ….. szt.
4. Kserokopia dokumentu potwierdzającego własność nieruchomości.
5. Kserokopia zgłoszenia do Powiatowego Nadzoru Budowlanego.
6. ……………………………………………………………………

Załącznik Nr 1 do Wniosku o dotację na usunięcie
wyrobów zawierających azbest z nieruchomości
położonej na terenie miasta Siemiatycze

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1)

1.     Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres2):
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2.     Wykorzystujący wyroby zawierające azbest – imię i nazwisko lub nazwa i adres:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3.     Rodzaj zabudowy3)   ....................................................................................................................
4.     Numer działki ewidencyjnej4)   ...................................................................................................................
5.     Numer obrębu ewidencyjnego4)   ...................................................................................................................
6.     Nazwa, rodzaj wyrobu5)
..................................................................................................................
7.     Ilość posiadanych wyrobów6)  ..................................................................................................................
8.     Stopień pilności7) :
.............................................................................................................
9.     Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów8):
a)     nazwa i numer dokumentu: .....................................................................................................................
b)     data ostatniej aktualizacji: .......................................................................................................................
10.     Przewidywany termin usunięcia wyrobów: ...................................................................................................
11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia6)   : ...................................................

…....….....................................................
(podpis)

data ...................................................

1)     Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu.
2)     Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.
3)     Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny.
4)     Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.
5)     Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
–      płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
–      płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,
–      rury i złącza azbestowo-cementowe,
–      rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,
–      izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
–      wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
–      przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
–      szczeliwa azbestowe,
–      taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
–      wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
–      papier, tektura,
–      drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia
19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu),
–      drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,
–      inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.
6)     Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km).
7)     Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089).
8)     Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

Załącznik Nr 2 do Wniosku o dotację na usunięcie
wyrobów zawierających azbest z nieruchomości
położonej na terenie miasta Siemiatycze

Siemiatycze, dnia ………………………….

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że jestem  osobą fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej / osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą / rolnikiem / przedsiębiorcą / jednostką samorządu terytorialnego / innym podmiotem*  oraz w budynku mieszkalnym / gospodarczym / innym*, z którego pochodzi wyrób zawierający azbest, który ma być usunięty w ramach wnioskowanej dotacji, zlokalizowanym w Siemiatyczach przy ulicy …..…………………………………………………….  nr ewid. działki …………………, nr obrębu ewid. …………………., prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej / działalności rolniczej* oraz wynajmuję / nie wynajmuję * wymienionych budynków osobom trzecim na prowadzenie działalności gospodarczej / działalności rolniczej*.

…………………………………………..
(czytelny podpis)

*- niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 3 do Wniosku o dotację na usunięcie
wyrobów zawierających azbest z nieruchomości
położonej na terenie miasta Siemiatycze

Siemiatycze, dnia ………………………….

OŚWIADCZENIE WSPÓŁWŁAŚCICIELA

Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………. ,  PESEL nr………………..……………… zamieszkały w ………………………………………….... przy ul. ………………………………………………….. oświadczam, że jestem współwłaścicielem działki nr ewid. ………………….,  nr obrębu ewid.  ……………….., położonej w Siemiatyczach  przy ulicy …..…………………………………………….
Wyrażam zgodę na złożenie do Urzędu Miasta Siemiatycze wniosku o dotację na usunięcie wyrobów zawierających azbest  z ww. działki oraz wejście przez Wykonawcę, który zawarł umowę z Miastem Siemiatycze na realizację usługi usunięcia wyrobów zawierających azbest, na tę działkę oraz wykonanie przez Niego prac związanych z realizacją ww. usługi.
Wyrażam również zgodę na wykonanie przez upoważnione osoby czynności kontrolnych dotyczących realizacji usunięcia wyrobów zawierających azbest z ww. nieruchomości.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wnioskowania o dotację na usunięcie wyrobów zawierających azbest.
Poinformowano mnie o tym, że:
- administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Siemiatycze z siedzibą ul. Pałacowa 2, 17-300 Siemiatycze,
- kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem danych kontaktowych administratora,
- podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie żądania od administratora dostępu do danych oraz ich sprostowania lub usunięcia, jeżeli będzie to zgodne z przepisami prawa,
- zgoda może zostać przeze mnie wycofana w dowolnym czasie i formie. Jestem świadoma/y że usunięcie danych osobowych lub cofnięcie zgody może skutkować brakiem realizacji wskazanego celu,
- dane osobowe będą przechowywane przez administratora przez okres zgodny z przepisami prawa (Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. Nr 14, poz. 67)),
- zebrane dane osobowe będą udostępniane innym odbiorcom: podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, Wojewódzkiemu Funduszowi Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Białymstoku oraz Wykonawcy usługi polegającej na odbiorze / demontażu i odbiorze wyrobów zawierających azbest,
- dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.
- decyzje w mojej sprawie nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany,
- przysługuje mi prawo do wniesienia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych  z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 2.

…………………………………………..
(czytelny podpis)

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 443/18
Burmistrza Miasta Siemiatycze
z dnia 21 sierpnia 2018 r.

UMOWA  nr……………….
PRZYZNANIA DOTACJI NA USUNIĘCIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

zawarta w dniu ……………………….. w Siemiatyczach, pomiędzy:
Miastem Siemiatycze, ul. Pałacowa 2, 17-300 Siemiatycze, NIP: 544-15-37-192, REGON: , reprezentowanym przez Burmistrza Miasta Siemiatycze – …………………………………………………. , zwanym dalej „Miastem“
a
1. Panią/Panem …………………………………………………………………………………………………….
Zamieszkałą/ym …………………………………………………………………………………………………...
PESEL / NIP ………………………………………………………
2. Panią/Panem …………………………………………………………………………………………………….
Zamieszkałą/ym …………………………………………………………………………………………………...
PESEL / NIP ………………………………………………………
3. Panią/Panem …………………………………………………………………………………………………….
Zamieszkałą/ym …………………………………………………………………………………………………...
PESEL / NIP ………………………………………………………
zwaną/zwanym dalej „Dotowanym”
§ 1. Przedmiotem umowy jest udzielenie przez Miasto dotacji w postaci demontażu, transportu i unieszkodliwienia / transportu i unieszkodliwienia * wyrobów zawierających azbest w ilości ok. ………… m² / kg* , znajdujących się na nieruchomości Dotowanego oznaczonej nr geod.. ……………., położonej w obrębie ……………
§ 2. Miasto zobowiązuje się do pokrycia kosztów prac wymienionych w § 1 bezpośrednio Wykonawcy, na podstawie umowy zawartej pomiędzy Miastem a Wykonawcą.
§ 3. 1. Dotacja na prace wymienione w § 1, zostanie udzielona ze środków przekazanych Miastu ze źródeł zewnętrznych przez Organ Dotujący, na podstawie umowy dotacji.
2. Zakres czasowy realizacji usługi określonej w § 1 zostanie określony przez Miasto po otrzymaniu informacji o przyznaniu dotacji i wyborze Wykonawcy zadania.
3. Miasto oświadcza, że usługę o której mowa w §1 wykona w stosunku do Dotowanego bezpłatnie.
§ 4. Przyznana dotacja nie stanowi / stanowi* pomocy de minimis, zgodnie z dokumentami złożonymi przez Dotowanego, jako załączniki do wniosku.
§ 5. Dotowany zobowiązany jest do:
1) uzgodnienia z Wykonawcą dokładnego terminu wykonania usługi;
2) udostępnienia Wykonawcy nieruchomości, na której występują wyroby zawierające azbest celem wykonania przez Niego usługi określonej poniższą umową;
3) podpisania sporządzonego przez Wykonawcę protokołu należytego wykonania prac w dniu wykonania przedmiotu umowy;
4) udostępnienia terenu swojej nieruchomości, na której znajdują się wyroby zawierające azbest, w celu sporządzenia dokumentacji fotograficznej przed i po wykonaniu usługi.
§ 6. Dotowany wyraża zgodę na:
1) przetwarzanie jego danych osobowych w celu realizacji niniejszej umowy.
2) udostępnienie jego danych osobowych Wykonawcy działającemu na zlecenie Miasta, niezbędnych do wykonania usługi, o której mowa w § 1;
3) wykonanie przez przedstawicieli Miasta lub Organu Dotującego zadanie czynności kontrolnych dotyczących realizacji usługi, o której mowa w § 1.
§ 7. Miastu przysługuje prawo do odstąpienia od niniejszej umowy w przypadku niepodpisania lub rozwiązania / wygaśnięcia, z jakiejkolwiek przyczyny, umowy dotacji  zawartej pomiędzy Organem Dotującym a Miastem lub umowy zawartej pomiędzy Miastem a Wykonawcą. Odstąpienie następuje w terminie 7 dni od dnia okoliczności uzasadniającej odstąpienie, w formie pisemnej wraz z uzasadnieniem.
§ 8. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową obowiązują odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego.
§ 9. Umowa została sporządzona  w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

……………………………….                                                …………………………………
Miasto                                                                                              Dotowany
                                                                                                 …………………………………
                                                                                                          Dotowany
                                                                                                 …………………………………
                                                                                                          Dotowany
*- niepotrzebne skreślić